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刮痧治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________联系方式：___________（仅用于治疗期间必要沟通，严格保密）

一、治疗前必要告知

刮痧疗法是中医外治疗法的重要组成部分，以中医经络腧穴理论为指导，通过特定材质的刮痧器具（如牛角、砭石等）在人体体表特定部位进行反复刮拭，激发经络气血运行，达到疏通经络、调和阴阳、祛邪排毒的目的。现代医学研究表明，刮痧可通过机械刺激使局部皮肤毛细血管扩张或破裂，形成“痧痕”，促进局部血液循环，增强免疫细胞活性，调节神经-内分泌-免疫网络功能，对多种慢性疼痛、亚健康状态及部分功能性疾病具有辅助治疗作用。

二、本次治疗的针对性说明

经您的主治医师（姓名：___________，执业医师资格证号：___________）详细评估，您目前的健康状况（主诉：___________；诊断：___________）符合刮痧疗法的适用范围。本次治疗的主要目标为：①缓解___________（如肩颈僵硬、腰背酸痛等）局部症状；②改善___________（如气血运行不畅、局部循环障碍等）病理状态；③辅助调节___________（如睡眠质量、消化功能等）整体功能。治疗部位拟定为___________（需具体描述，如“项背部膀胱经第1、2侧线，肩井穴至天宗穴区域