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居家远程康复指导知情同意书

（患者基本信息）

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

联系电话：___________居住地址：___________紧急联系人及电话：___________

既往病史（含手术史、过敏史）：___________

当前主要康复需求（如运动功能障碍、慢性疼痛管理、术后功能恢复等）：___________

一、服务内容与目标

本机构提供的居家远程康复指导服务（以下简称“本服务”），以患者当前康复需求为核心，通过线上平台为患者制定个性化康复方案并提供全程指导。服务内容具体包括：

1.初始评估：通过视频连线、图文问卷等方式，综合评估患者当前功能状态（如关节活动度、肌肉力量、平衡能力、疼痛程度、日常生活活动能力等）、康复环境（居家空间安全性、可用辅助器具等）及主观需求，形成《初始评估报告》。

2.方案制定：基于评估结果，由具备康复医学科或相关专业资质的康复治疗师（以下简称“治疗师”）制定个性化康复方案，内容涵盖训练项目（如关节松动、肌力训练、平衡训练等）、频次与时长、注意事项（如疼痛阈值控制、呼吸配合方法等）、辅助工具使用指导（如弹力带、平衡垫的规范操作）等，方案经上级医师审核后向患者说明。

3.过程指导：通过定期视频随访（每周____次