脑出血手术知情同意书.docx

脑出血手术知情同意书

一、患者基本病情与诊断

姓名：____性别：____年龄：____床号：____住院号____

入院时间：____发病时间：____

影像学检查：头颅CT平扫/CTA/MRI提示：____（部位：基底节区/丘脑/小脑/脑干/脑叶/其他）脑出血，出血量约____ml，中线结构移位____mm，脑室系统受压____，出血破入脑室□是□否，合并梗阻性脑积水□是□否，脑疝形成□是□否，合并颅内血管病变（动静脉畸形/动脉瘤/烟雾病等）□是□否。

基础疾病：高血压□是□否（病程____年，控制情况：好/一般/差），糖尿病□是□否，冠状动脉粥样硬化性心脏病□是□