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2025年度慢性病管理工作总结及2026年工作安排

第一章2025年度工作复盘

1.1组织定位与职责边界

市卫生健康委慢性病管理科（以下简称“慢病科”）牵头，联合医保局、疾控中心、32家社区卫生服务中心、4家三级医院、2家互联网医院，形成“1+3+N”网格化责任体系。慢病科负责政策制定、经费分配、绩效考核；医保局负责支付杠杆；疾控中心负责技术路径与质控；医疗机构负责诊疗与随访；街道居委会负责入户动员。

1.2年度核心指标完成值

（1）高血压患者规范管理率：目标78%，实际82.4%，新增入组1.9万人。

（2）糖尿病患者规范管理率：目标80%，实际85.1%，新增入组1.1万人。

（3）65岁以上老年人免费体检率：目标90%，实际92.7%，体检23.6万人。

（4）家庭医生签约率：目标75%，实际81.3%，签约居民98.4万人。

（5）慢病一体化门诊建设：目标30家，实际建成并运行34家，其中22家通过省级验收。

（6）人均慢病管理经费：财政投入98元/人/年，医保追加30元/人/年，合计128元，全部到位。

1.3关键做法与工具

（1）“三色”风险分级算法：将血压≥180/110mmHg或糖化血红蛋白≥10%自动标红，触发48小时内面访；黄色为中度风险，7天内电话随访；绿色为常规，90天随访。算法嵌入“杭慢通”APP，医生