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社区重点人群健康监测报告制度及流程

社区重点人群健康监测是基层公共卫生服务的核心环节，通过系统化、规范化的监测机制，实现对重点人群健康风险的早发现、早干预，降低重大健康事件发生风险，提升居民健康获得感。本制度及流程围绕监测主体责任、内容标准、操作规范、信息管理、干预措施及效果评估等关键环节展开，注重实操性与精准性，确保覆盖社区重点人群全周期健康管理需求。

一、重点人群界定与分类标准

社区重点人群以健康风险等级为主要划分依据，结合年龄、疾病特征及特殊生理阶段综合确定，具体包括以下六类：

1.老年人群体：65岁及以上常住居民，重点关注合并2种及以上慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）、失能/半失能（日常生活活动能力量表ADL评分≤60分）、独居或空巢、认知功能障碍（简易智力状态检查MMSE评分＜24分）等亚群体。

2.慢性病患者：确诊高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时≥11.1mmol/L）、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病（FEV1/FVC＜70%）等需长期管理的患者，尤其关注血压/血糖控制不达标（血压＞140/90mmHg、空腹血糖＞7.0mmol/L）、近1年有住院史或急诊就诊史的高风险个体。

3.孕产妇群体：妊娠期（孕13周前建册）及产后42天内女性，重点监测妊娠合并症（如妊娠高血压、妊娠期