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舌癌病历模板

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]住址：[住址]联系方式：[联系方式]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

舌右侧溃疡伴疼痛、进食困难4个月，右侧颈部包块1个月。

二、现病史

患者于4个月前无明显诱因出现舌右侧缘黏膜粗糙感，未予重视；约1周后局部渐出现粟粒大小溃疡，初始无明显疼痛，未行特殊处理。2个月前溃疡范围逐渐扩大至约1.5cm×1.0cm，表面覆盖黄白色假膜，触碰及进食辛辣/热食时出现烧灼样疼痛，自行口服“维生素B2”（具体剂量不详）及外用“西瓜霜喷剂”，症状无缓解。近1个月来溃疡快速增大至约3.0cm×2.5cm，疼痛加重呈持续性钝痛，向右侧耳部放射，影响进食（仅能进温软流质），说话含糊不清；同时发现右侧颈部（下颌角下方）出现一鸽蛋大小包块，质硬，无红肿热痛，未予治疗。病程中无发热、盗汗，无张口受限，无鼻出血及唾液带血，无声音嘶哑及吞咽梗阻，体重近3个月下降约5kg（具体由65kg降至60kg）。今日为进一步诊治收入院。

三、既往史

1.一般健康状况：平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。

2.传染病史：否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史。

3.手术外伤史：2018年因“右下肢骨折”于外院行