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牛皮癣的完整病历范文

患者男性，52岁，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴反酸1周”于2023年10月12日14时由门诊步行收入消化内科病房。患者神志清楚，步行入院，家属陪同，主述症状明确，对答切题，现对其诊疗信息整理如下：

患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，定位模糊，以剑突下为主，呈间断性，程度轻（VAS评分2-3分），无向他处放射。疼痛多发生于餐后1-2小时，偶于夜间出现，未规律进食时加重，进食少量温软食物后可短暂缓解。无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸，未予重视。2月前疼痛频率增加，约每周发作3-4次，自行服用“胃药”（具体名称不详）后症状稍缓解，但仍有反复。1周前因连续2日进食辛辣火锅后，上腹痛明显加重，呈持续性钝痛（VAS评分4-5分），伴反酸、胸骨后烧灼感，每日发作5-6次，夜间影响睡眠，自服“奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid”3日，症状缓解不明显，遂来院就诊。发病以来，患者精神可，睡眠受疼痛影响，食欲稍减退，近3月体重下降约2kg（原体重72kg，现69.5kg），大便1-2日/次，黄色软便，无黏液脓血，小便正常。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，无并发症。否认结核、肝炎等传染病史。否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居未迁，无疫区、疫水接触史。从事建筑工程管