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胸腔镜下纵隔淋巴结清扫术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您的主管医师详细告知病情并结合相关检查结果，目前您已明确诊断为__________（如：左肺上叶腺癌cT2aN1M0IB期/纵隔神经源性肿瘤/胸腺瘤等）。为进一步明确病理分期、指导治疗方案或达到根治性切除目的，需行胸腔镜下纵隔淋巴结清扫术。作为患者或其法定代理人（以下统称“您”），在决定接受手术前，我们需向您充分说明以下内容，请您仔细阅读并理解后签署本知情同意书。

一、术前诊断与手术必要性

（一）术前诊断依据

根据病史（如：咳嗽、胸痛、痰中带血等症状持续时间）、体格检查（如：锁骨上淋巴结是否肿大）、影像学检查（胸部增强CT提示__________，PET-CT显示__________）、病理检查（如：肺穿刺活检提示腺癌，免疫组化示__________）及肿瘤标志物（如：CEA__________ng/mL，NSE__________ng/mL），目前综合诊断为：__________（需具体，如：右肺中叶鳞癌cT2bN2M0IIIA期；前上纵隔胸腺瘤（Masaoka-KogaII期））。

（二）手术目的

1.明确病理分期：纵隔淋巴结转移是肺癌、胸腺瘤等疾病分期的核心