医疗美容病历范本(试行)(适用于民营医疗美容机构)下载.docxVIP

医疗美容病历范本(试行)(适用于民营医疗美容机构)下载

一、一般项目（必填）

项目

内容

项目

内容

机构名称

____________

科别

□美容外科□美容皮肤科□美容牙科□其他____

就诊日期

____年____月____日

复诊次数

本次为第____次就诊

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____岁

身份证号

________________________

联系电话

________________________

通讯地址

________________________

职业

____________

民族

____________

过敏史

□无□药物过敏：____□麻药过敏：____□化妆品过敏：____□食物过敏：____□其他：____

月经史（女性）

末次月经：____年____月____日□规律□不规律□绝经□妊娠□哺乳期

既往史

□无特殊□高血压：____年，控制情况：____□糖尿病：____年，控制情况：____□心脏病：____□甲状腺疾病：____□出血性疾病：____□免疫性疾病：____□瘢痕体质□过敏性体质□精神类疾病□手术史：____（含既往医美手术史）□外伤史：____□恶性肿瘤病史：____

个人史

□吸烟：____支/日，____年□饮酒：____两/日，_