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2026年医保基金规范监管专项计划

本专项计划实施周期为2026年1月1日至2026年12月31日，覆盖范围包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等各类医保基金，监管对象涵盖所有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参与医保服务的第三方机构（含互联网医保服务商、药品配送企业、商业保险承办机构等）及全体参保人员，全年以“堵漏洞、强监管、严惩戒、建长效”为核心导向，确保医保基金安全运行，切实维护参保人员合法权益。

1-3月为全面自查自纠阶段，要求所有监管对象对照医保政策要求开展全覆盖自查，明确自查内容的核心维度：定点医疗机构重点核查近18个月以来的医保结算行为，包括是否存在串换诊疗项目、药品、耗材编码，将非医保支付范围的费用纳入医保结算；是否存在虚记、多记诊疗费用、耗材费用，重复收取检查、治疗费用；是否存在虚构住院、挂床住院、分解住院，诱导不符合住院指征的参保人员住院；是否存在过度诊疗、过度检查、过度开药，转嫁医保目录内费用至参保人自费；是否存在冒用参保人员身份结算，为非定点机构提供医保结算通道等行为。定点零售药店重点核查近12个月以来的医保刷卡记录，包括是否存在串换药品编码，用医保卡结算食品、保健品、化妆品、日用品等非医保品类；是否存在与参保人员勾结套取医保个人账户资金，为非定点零售药店、诊所代刷医保卡；是否存在盗刷、冒用他人医保卡结算，违规