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纹身（医疗遮瑕）知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

预留联系人：__________关系：__________联系电话：__________（仅用于紧急联络）

就诊日期：__________

一、医疗遮瑕纹身的定义与目的说明

医疗遮瑕纹身（MedicalTattooingforScarCamouflage）是针对因创伤、手术、疾病（如白癜风、烧伤后色素脱失）或先天皮肤异常（如咖啡斑、色素缺失）导致的皮肤外观缺陷，通过医疗级纹身技术，使用生物相容性色素，模拟正常皮肤颜色与纹理，改善局部外观的医疗辅助手段。其核心目的是帮助患者缓解因皮肤外观异常引发的心理压力，提升生活质量，属于非侵入性皮肤修复技术，但需严格遵循医学操作规范。

经本机构（__________）皮肤美容科/医疗纹身专科医师评估，您当前需遮瑕的部位为：__________（具体部位，如“左侧前臂烧伤后色素脱失区”“腹部剖宫产术后增生性瘢痕”），面积约__________cm2，主要问题为__________（如“色素脱失”“瘢痕异色”“血管性红斑残留”）。该部位皮肤目前状态符合医疗遮瑕纹身适应症：无活动性炎症、无未控制的感染灶、无严重瘢痕增生期（如增生性瘢痕需稳定至少6个月以上）、无皮