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卧蚕成形手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、手术名称及目标

本手术全称为“下睑眼轮匝肌成形术（卧蚕成形术）”，属于医疗美容外科范畴，旨在通过调整下睑眼轮匝肌形态或填充局部组织，在睫毛下缘2-4mm处形成自然、流畅的带状隆起（即“卧蚕”），以增强眼部灵动性与面部亲和力。

二、手术方式选择依据及具体方案

根据术前评估（包括眼部解剖结构、皮肤弹性、脂肪分布、患者审美需求等），您的主刀医师已制定以下个性化手术方案（可单选或组合应用）：

（一）眼轮匝肌调整术

适用于下睑眼轮匝肌发育不足但无明显松弛的患者。通过沿下睑缘设计0.5-1cm微小切口（隐藏于睫毛根部），分离并适度折叠、固定眼轮匝肌，形成自然隆起。该术式保留组织原有血供，术后形态更接近生理性卧蚕，恢复期约7-10天。

（二）自体组织移植术

若您存在眼轮匝肌菲薄或希望效果更持久，可选择自体脂肪/筋膜移植。脂肪取自腹部或大腿（2-5ml），经纯化后分层注射于下睑特定层次；筋膜多取自颞浅筋膜或耳后筋膜，修剪成1.5cm×0.3cm条带后植入。移植组织与周围组织相容，无排异风险，但脂肪存在30%-50%吸收率，可能需二次补充；筋膜移植形态稳定，恢复期约14-21天。