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脑出血的护理查房个案护理

一、病例介绍

患者马XX，男性，60岁，因“突发头晕伴左侧肢体无力2小时”于2025年6月15日01:08分急诊入院。入院诊断为“脑出血”，予以一级护理，流质饮食。患者既往有高血压病史十余年，最高血压达180/100mmHg，长期口服降压药物（具体药物及剂量不详），血压控制不佳。否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史及传染病史。

入院查体：体温℃，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压165/96mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反应敏捷。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。疼痛评分4分（主诉头痛），坠床风险评分2分，压疮风险评分13分，自理能力评分15分，深静脉血栓风险评分8分。

辅助检查：急诊头颅CT示右侧基底节区出血，出血量约30ml。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

患者入院时神志模糊，GCS评分10分（E2V3M5）。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。双侧腱反射对称，左侧巴氏征阳性。入院后患者出现烦躁不安，遵医嘱先后予安定10mg肌肉注射及静脉推注，效果欠佳。02:46因舌后坠出现张口呼吸，予以口咽通气道置入后症状缓解。

生命体征监测

血压：入院时165/96mmHg，02:14升至192/113mmHg，遵医嘱予