XX中学2026年春季学期校园欺凌心理辅导记录表模板.docxVIP

XX中学2026年春季学期校园欺凌心理辅导记录表模板

说明：1.本记录表用于校园欺凌事件发生后，对涉及学生（受害者、欺凌者、旁观者）开展心理辅导的全程记录，需由心理教师或指定辅导教师如实、详细填写，做到一案一表、全程留痕；2.填写内容需客观、真实、完整，语言简洁规范，不得遗漏关键信息；3.本记录表由学校德育处、心理辅导中心统一管理、存档，作为校园欺凌防控工作的重要资料。

一、基础信息

项目

具体内容

辅导记录表编号

XX-ZL-2026春-XXX（按学校统一编号规则填写）

校园欺凌事件发生时间

2026年X月X日星期X上午/下午/晚上X:XX-X:XX

校园欺凌事件发生地点

□教学楼（X楼X走廊/X教室）□操场□卫生间□校园角落□其他：__________

涉及学生信息（可附页）

1.受害者：姓名________年级____班级____性别____年龄____联系电话（家长）________2.欺凌者：姓名________年级____班级____性别____年龄____联系电话（家长）________（多人可依次填写）3.旁观者：姓名________年级____班级____性别____年龄____联系电话（家长）________（多人可依次填写）

辅导教师

姓名________职称________所