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电子病历知情同意书模板

一、电子病历的基本概念与构成

1.1定义：本同意书中所指电子病历，是指医疗机构在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，符合《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）的定义。

1.2核心构成：

1.2.1门急诊电子病历：包括门急诊病历首页、病历手册、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见、处方、医嘱、检查检验报告单、医学影像报告等。

1.2.2住院电子病历：包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录、死亡记录（如有）、医嘱单、体温单、检查检验报告单、医学影像资料、知情同意书、会诊记录等。

1.2.3关联数据：包括患者自助录入的健康档案、症状描述、用药反馈等数据，以及医疗机构从外部系统获取的患者既往诊疗记录、医保信息、公共卫生数据等（需经患者授权或法规允许）。

1.2.4衍生数据：指基于原始电子病历加工生成的去标识化数据、统计分析数据、质量控制指标等，此类数据不包含患者个人身份识别信息，仅用于医疗机构内部管理、教学科研等非诊疗直接用途。

二、电子病历的采集、生成与规范要求

2.1采集方式

2.1.1医护人员人工录入：由经授权的医师、护士、药师等医护人员，根据诊疗过程实时录