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医院病历管理与医疗事故处理手册（执行版）

第1章医院病历管理基础

1.1病历管理的法律依据

《中华人民共和国执业医师法》明确规定了医师在医疗活动中应当如实记录患者的病情、治疗过程及医疗行为，确保病历资料的真实性和完整性。《医疗机构管理条例》对医疗机构的病历管理提出了明确要求，要求所有医疗行为必须有完整的病历记录，不得伪造、篡改或销毁病历资料。

《病历书写规范》（2014年版）由卫生部发布，明确了病历书写的基本格式、内容要求及质量标准，是病历管理的法定依据。《医疗事故处理条例》规定了医疗事故的认定标准及处理程序，其中病历资料是判定医疗事故责任的重要依据。《医疗纠纷预防和处理条例》进一步强调了病历管理在医疗纠纷处理中的关键作用，要求医疗机构建立健全病历管理制度，确保病历资料的规范管理。

《医疗质量管理办法》中指出，病历管理是医疗质量控制的重要组成部分，必须纳入医院质量管理体系。《病历电子化管理规范》（2016年版）规定了电子病历的书写、存储、传输和归档要求，推动病历管理向信息化、数字化发展。2021年《医疗文书管理规范》（WS/T816-2021）进一步细化了病历书写、保存、调阅、销毁等环节的具体要求，强化了病历管理的标准化和制度化。

1.2病历管理的基本原则

真实性原则：病历内容必须真实反映患者诊疗过程，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。完整性原则：病历应