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医保基金管理突出问题专项整治方案

一、总则

1.1编制目的

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障基金使用监管的决策部署，严厉打击医保基金使用中的违法违规行为，规范医保基金管理，保障医保基金安全可持续运行，维护参保人员合法权益，促进医疗保障制度健康发展，特制定本方案。

1.2编制依据

本方案依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国家医保局关于开展医保基金使用专项整治行动的通知》等法律法规和政策文件编制。

1.3整治目标

通过开展为期一年的专项整治行动，全面排查和解决当前医保基金管理中存在的突出问题，建立健全医保基金监管长效机制，实现以下目标：

（一）定点医药机构违规行为得到有效遏制，医保基金使用规范性显著提升；

（二）参保人员违规行为明显减少，欺诈骗保行为发生率大幅下降；

（三）医保经办机构内部管理更加规范，基金监管能力全面增强；

（四）医保基金监管制度体系进一步完善，监管协同机制更加顺畅；

（五）形成”不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金使用环境，确保医保基金安全高效运行。

1.4适用范围

本方案适用于全国各级医疗保障行政部门、医保经办机构、定点医药机构、参保人员以及其他涉及医保基金使用和管理的单位及个人。整治工作覆盖医保基金从筹集、管理到使用的全流程，重点针对医保基金使用各环节