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宫腔镜下输卵管插管造影术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在您决定接受宫腔镜下输卵管插管造影术（以下简称“本手术”）前，我们将向您详细说明本手术的相关信息，包括手术目的、操作过程、潜在风险与并发症、替代方案及您的权利与义务等。请您仔细阅读并充分理解以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主管医师提问。

一、手术目的与必要性

本手术是通过宫腔镜直视下将导管插入输卵管开口，注入造影剂，结合X线或超声影像，评估输卵管通畅性、明确阻塞部位及宫腔内病变（如内膜息肉、粘连、畸形等）的微创检查手段。