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宫腔镜检查知情同意书

尊敬的患者及家属：

为了帮助您全面了解宫腔镜检查的相关信息，保障您的知情权利与医疗安全，我们将以客观、严谨的态度向您说明本次检查的目的、操作流程、潜在风险及注意事项。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医师咨询，在充分理解后再决定是否签署本同意书。

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

主诉：__________（如“异常子宫出血2月”“超声提示宫腔占位”“继发不孕3年”等）

现病史及既往史__________（需包含与宫腔病变相关的关键