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病历书写与医疗文书规范手册（执行版）

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写原则

病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，确保信息真实、完整、准确，避免主观臆断或遗漏关键信息。病历书写需遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、安全”的原则，确保医疗行为与病历记录一致。

病历书写应按照医疗工作流程，按时间顺序、按医疗行为顺序进行记录，确保信息的连贯性和可追溯性。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容的专业性和准确性。

病历书写应遵循“三查”制度，即写前查、写中查、写后查，确保内容无遗漏、无错误。病历书写应使用统一格式，确保格式整齐、内容清晰、易于查阅。病历书写应定