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偏头痛病历模板

一般情况

姓名：__________性别：____年龄：____民族：____婚否：____职业：__________

籍贯/出生地：__________现住址：__________联系电话：__________

就诊日期：____年____月____日记录日期：____年____月____日病史陈述者：__________（可靠程度：□可靠□不可靠）

主诉：反复头痛____年，再发____天/小时。（注明头痛部位、性质、发作频率，如“反复右侧颞部搏动性头痛3年，再发1天”）

现病史

患者____年（约____岁）无明显诱因/因____（如劳累、情绪激动、熬夜、饮食不当等）出现____（部位，如右侧颞部、双侧额部）头痛，性质为____（如搏动性、胀痛、刺痛、钝痛），程度____（轻/中/重，可描述为影响日常活动/不影响日常活动，VAS评分____分），持续时间____（如2-4小时/半天-1天，可自行缓解/需服药缓解）。

头痛发作频率：____（如每周1-2次、每月2-3次、每年数次），发作时伴随症状：□恶心□呕吐□畏光□畏声□头晕□视物模糊□肢体麻木/无力□其他：__________。

头痛缓解方式：□自行缓解□服用____药物（如布洛芬、对乙酰氨基酚、曲坦类药物）后____分钟/小时缓解□休息后缓解□其他：_______