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脊髓损伤病历模板

住院病历

一、一般项目

姓名：__________性别：____年龄：____民族：____婚姻状况：____职业：__________

籍贯/出生地：__________现住址：__________联系电话：__________身份证号：__________

入院时间：____年____月____日____时____分记录时间：____年____月____日____时____分

病史陈述者：__________（与患者关系：__________）可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

入院科室：__________床号：____住院号：__________主诉：________________________________

二、主诉

核心要求：突出最主要的功能障碍及其持续时间，提纲挈领、简明扼要（1-2句，20字左右），包含1-3个主要功能障碍及持续时间。

示例：外伤后腰部疼痛伴双下肢麻木、活动障碍____小时/天/月，大小便功能异常____天。

实际记录：________________________________________________________________

三、现病史

核心要求：按时间顺序书写，围绕主诉展开，重点记录疾病发生、演变、诊疗过程及功能障碍变化，兼顾完整性与重点性，符合康复医学科病历书写规范，融