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慢性疾病管理的综合评估与治疗计划汇报人：XXXXXX

目?录CATALOGUE02综合评估体系01慢性病管理概述03个性化治疗计划04患者自我管理05家庭与社区支持06效果评估与优化

01慢性病管理概述

慢性病定义与分类定义慢性病全称是慢性非传染性疾病，是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、病因复杂或尚未完全确认的疾病总称，通常需要长期的医疗干预和健康管理。心血管系统慢性病包括高血压、冠心病等，高血压以体循环动脉血压持续增高为主要特征，冠心病由冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧。代谢性慢性病如糖尿病、高脂血症等，糖尿病因胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损引起高血糖，高脂血症是血浆中胆固醇、甘油三酯等血脂水平升高的病症。

全球流行趋势中国疾病负担慢性病已成为全球首要死因，心血管疾病、恶性肿瘤等慢性病占比逐年攀升，预计2025年全球死亡人数中慢性病占比将达74%。根据中国疾病预防控制工作进展报告，脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，因慢性病导致的死亡占居民总死亡率的86.6%。疾病流行趋势与负担经济负担慢性病医疗费用昂贵，严重耗费社会资源，心血管疾病和糖尿病患者的经济负担尤为突出。健康危害慢性病易造成脑、心、肾等重要脏器的损害，导致伤残、功能衰竭及并发症，严重影响患者生活质量和劳动能力。

管理核心目标早防早治遵循“五早”原则（早想到、早发现、早预防、早诊治、早达标