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病历书写与病案管理规范手册（执行版）

第1章病历书写规范与要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，确保信息真实、完整、准确，避免主观臆断或遗漏关键信息。病历书写需符合《病历书写规范》（WS/T511-2016）及临床诊疗指南要求，确保内容符合医学科学性和规范性。

病历书写应使用统一的医疗文书格式，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等部分。病历书写应客观、真实、及时、完整，避免涂改、缺页、错页或信息不全。

病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容由患者本人或其授权代理人签署。病历