不良事件自查报告.docx

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不良事件自查报告

一、事件概述

1.1.事件发生时间

(1)2023年5月15日，上午9时30分，我院儿科病区发生一起因药物配伍不当导致患者出现过敏反应的不良事件。该事件发生在患者入院后第三天，当时患者正在接受抗生素及抗病毒药物联合治疗。

(2)根据病区病历记录及药品使用记录，经初步调查分析，该事件发生的主要原因是药品配伍禁忌未被充分识别和遵循。在药物配伍过程中，护士在未仔细核对医嘱的情况下，错误地将两种具有潜在药物相互作用风险的抗生素混合配药。

(3)该事件发生时，患者正在接受静脉滴注治疗，在药物输注过程中，患者出现了皮疹、发热、呼吸困难等症状，病情迅