2026年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告.docx

2026年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告

第一章数据总览与事件画像

1.1事件上报量与分级

2026年1月1日至12月31日，本院手术室共接收护理不良事件报告127例，较2025年下降11.2%。其中，Ⅲ级事件（未造成后果但存在潜在风险）占68.5%，Ⅱ级事件（造成额外干预或延长住院）占27.6%，Ⅰ级事件（造成中度以上损害）占3.9%。无死亡案例，但Ⅰ级事件导致的二次手术率达41%，平均住院日延长4.7天，直接经济损耗118.4万元。

1.2事件类型聚类

采用双轴归因法（发生阶段×系统维度）进行聚类，高频前五类为：

①手术物品清点差错（29例，22.8%）

②体位相关周围神经