康复治疗知情同意书模板.docx

康复治疗知情同意书模板

患者基本信息确认：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁

门诊/住院号：__________身份证号：__________________________

联系电话：__________常住地址：__________________________

临床诊断：__________________________病程：__________天/月/年

功能障碍诊断：□运动功能障碍□感觉功能障碍□言语功能障碍□吞咽功能障碍□认知功能障碍□心肺功能障碍□日常生活活动能力障碍□社会参与能力障碍□其他：_____