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病历书写与病案管理规范手册

第1章病历书写规范

1.1病历书写的基本要求

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范”的原则，确保病历资料真实、完整、可追溯，符合医疗行为的伦理与法律要求。病历书写应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程客观记录，不得主观臆断、伪造或篡改病历内容。

病历书写应使用统一的病历书写格式，确保内容清晰、层次分明、便于查阅和归档。病历书写应使用规范的病历书写工具，如病历本、病历卡片、电子病历系统等，确保书写清晰、字迹工整、无涂改。

病历书写应根据患者病情变化及时更新，不得遗漏重要信息，确保病历内容动态、真实、连续。病历书写应由医师、护士等医疗人员共同参与，确保记录内容与诊疗行为一致，避免矛盾或遗漏。病历书写完成后，应由病历书写人、审核人、科室负责人、医院管理部门共同审核，确保病历内容符合规范要求。

1.2病历书写的基本格式

病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、随访等部分。病历书写应按照统一的病历格式，如《住院病历》《门诊病历》《急诊病历》等，确保格式统一、内容完整。

病历书写应使用统一的病历书写模板，如《病历书写规范》《病历书写格式》等，确保格式规范、内容清晰。病历书写应使用规范的医学术语，如“高血压”“糖尿病”“心绞痛”等，避免使用模糊或不准确