慢病管理效果不佳原因分析.pptx

慢病管理效果不佳原因分析;目录;01;慢病管理常见挫败现象（随访多但效果差）;随访以“完成接触频次”为目标，强调过程记录；管理则需以“改善健康结局”为导向，要求动态调整干预方案（如根据血糖波动优化饮食建议）。;;02;;;;03;统一管理所有患者（频率、内容相同）;高风险人群漏管;改进方向：实施分类管理策略;04;;;改进方向：整合行为医学评估;05;;问题未形成干预闭环;;06;;;;07;机械信息采集（问指标、无干预）;SOAP形式建议（结构化随访）;改进方向：从“问情况”到“做干预”;08;建立完整管理闭环（评估、分层、干预、复盘）;精准识别高危人群;结构化数据整合;THANKS