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医院病历复印委托书标准范本

在医疗活动中，病历资料是患者病情及诊疗过程的重要记录，具有极高的医学价值与法律效力。当患者本人因特殊情况无法亲自前往医院复印病历时，委托他人代为办理是常见的做法。一份规范的病历复印委托书，不仅能确保委托行为的合法性，也能提高办事效率，保障医患双方的权益。以下提供一份医院病历复印委托书的标准范本，供参考使用。

病历复印委托书

委托人（患者本人或其监护人/近亲属）：

*姓名：_______________性别：_____出生日期：________年____月____日

*身份证号码：_________________________联系电话：_________________

*与患者关系：_______________（如委托人为患者本人，此项填写“本人”）

受托人：

*姓名：_______________性别：_____身份证号码：_________________________

*联系电话：_________________工作单位（如有）：_________________________

*住址（如有）：_____________________________________________________

委托事项：

兹委托人_______________（委托人姓名