内镜中心黏膜切除术知情同意书.docx

内镜中心黏膜切除术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________病区/床位：___________

经您的主管医生详细告知病情及诊疗方案，您目前诊断为___________（如食管早癌、胃高级别上皮内瘤变、结直肠侧向发育型肿瘤等）。根据国内外诊疗指南及我院内镜中心诊疗规范，结合您的病变部位（___________）、大小（___________cm）、形态（___________，如隆起型/平坦型/凹陷型）、病理结果（___________，如低级别上皮内瘤变/高级别上皮内瘤变/黏膜内癌）及全身状况