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研究报告

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个内科学经典病例分析参考模板

一、病例概述

1.病例背景

(1)某患者，男，45岁，因反复发作性胸痛3个月，加重1周入院。患者3个月前开始出现阵发性胸痛，疼痛性质为压迫感，位于胸骨后，向左肩部放射，每次发作持续约10-15分钟，休息后可缓解。患者自述疼痛与活动有关，休息时疼痛减轻。近期症状加重，疼痛持续时间延长，可达30分钟以上，且休息后仍不能完全缓解。患者既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病等病史。

(2)患者入院前曾于当地医院就诊，行心电图检查提示ST段抬高，诊断为急性心肌梗死。但患者拒绝行冠状动脉造影及支架植入手术，故转至我院进一步治疗。患者入院时血压150/90mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.5℃。患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

(3)患者入院后，立即给予吸氧、心电监护、血压监测等治疗。同时，进行详细询问病史，进行全面体格检查，并完善相关辅助检查。实验室检查结果显示，心肌酶谱升高，肌钙蛋白I升高，提示心肌损伤。影像学检查显示，冠状动脉CTA提示冠状动脉三支病变，其中左冠状动脉前降支狭窄程度约90%，回旋支狭窄程度约70%，右冠状动脉狭窄程度约50%。根据患者的病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊