文书模板-患者防范措施记录表.docx

会计实操文库

PAGE1/NUMPAGES1

文书模板-患者防范措施记录表

（一）注射前防范措施确认记录

防范措施内容

患者/监护人确认（√为确认，×为未确认，需补充说明）

确认时间

医护人员见证签字

1.已如实告知过敏史（含药物、辅料过敏，过敏反应类型）

□是□否（说明：________________________）

______时______分

________________

2.已如实告知基础疾病（含心脏病、高血压、凝血障碍等）

□是□否（说明：________________________）

______时______分

______________