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普通外科主治医师专业实践能力考及答案

患者男性，58岁，因“突发上腹部刀割样剧痛3小时”急诊入院。3小时前无明显诱因出现上腹痛，迅速蔓延至全腹，伴恶心、未呕吐，无畏寒发热。既往有“胃溃疡”病史5年，近1月未规律服药。查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛（+），肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小，移动性浊音（±），肠鸣音消失。血常规：WBC14.2×10?/L，N89%；血淀粉酶120U/L（正常参考值30-110U/L）；立位腹平片示膈下可见新月形游离气体。

问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？

答案：最可能的诊断是胃十二指肠溃疡急性穿孔（胃溃疡穿孔可能性大）。诊断依据：①中年男性，有明确胃溃疡病史且近期未规律服药；②突发上腹部刀割样剧痛并迅速波及全腹；③查体见全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肝浊音界缩小；④立位腹平片示膈下游离气体；⑤血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示急性炎症反应。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：需与以下疾病鉴别：①急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆道疾病史，腹痛以左上腹为主，可向腰背部放射，血淀粉酶显著升高（常＞3倍正常值），CT可见胰腺水肿或坏死；②急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，可向右肩背部放射，Murphy征阳性，B超可见胆囊增大、壁增厚或结石；③急性阑