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医院血管内导管相关血流感染预防与控制措施

第一章制度总纲

1.1法律依据

《传染病防治法》第四十二条、《医院感染管理办法》第十三条、《抗菌药物临床应用管理办法》第二十七条、《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012、《血管内导管相关血流感染预防与控制技术指南（2021版）》等上位文件，为本院导管血流感染（CLABSI）“零容忍”制度提供刚性约束。

1.2管理目标

年度CLABSI发生率≤0.3‰住院日；如超出即启动“红色预警”48小时内完成根因分析并整改；零容忍事件（同一病区30天内≥2例同种同源病例）必须在24小时内上报市卫健委并启动Ⅲ级突发公共卫生事件院内预案。

1.3组织体系

院长任主任委员，分管副院长任执行主任，感染管理科、医务部、护理部、重症医学科、药剂科、检验科、设备科、信息科、后勤保障部为常设成员。下设“导管感控专班”，实行“周例会、月通报、季考评、年问责”闭环管理。

1.4职责边界

感染管理科：监测、数据分析、督导、培训、处罚；

医务部：医生准入、授权、考核；

护理部：护士操作质量控制、耗材评估；

药剂科：抗菌药物合理用药点评；

检验科：微生物室2小时内危急值报告；

设备科：导管耗材准入、不良事件召回；

信息科：电子病历自动预警；

后勤：环境及医疗废物消毒。

第二章人员准入与授权

2.1医生

必须同时满足：①本院执业注册≥1年；②完成《CLAB