（2026年）儿科病历书写规范要点.pdfVIP

儿科病历书写规范要点

一、基本书写原则

及时性：所有病历文书需严格遵守时限要求，入院记录小时内完成、首次病程记录

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小时内完成、急诊病历接诊后小时内完成、抢救记录抢救结束后小时内补记并标注补记

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时间。

2.真实性：所有内容需客观反映患儿病情及诊疗过程，严禁虚构、篡改病史及检查结果；

需明确记录病史提供人及其与患儿的关系（如患儿母亲李某某，陈述病史可靠），若病史

“”

信息存疑需标注（如监护人无法提供准确发病诱因）。

“”

3.完整性：覆盖所有儿科特有的诊疗信息维度，包括生长发育、预防接种、喂养史等，不

得遗漏与病情相关的细节。

4.规范性：使用医学专业术语，避免口语化表述；电子病历修改需保留修改痕迹，