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制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定

第一章总则

1.1目的

为统一全院临床诊疗行为，降低医疗变异，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《医疗机构临床路径管理指导原则（试行）》《医疗纠纷预防与处理条例》等上位法规，制定本规定，用于规范临床诊疗指南与操作规范（以下简称“指南/规范”）的立项、编制、审核、发布、培训、实施、监测、更新及废止全过程。

1.2适用范围

适用于本院医疗、护理、医技、药学、康复、营养、检验、影像、麻醉、急诊、ICU等所有直接参与患者诊疗与照护的科室及人员。

1.3术语定义

(1)指南：针对某一疾病或健康问题，基于系统评价证据和专家共识形成的推荐意见集合，用于指导临床决策。

(2)规范：针对某一操作、流程或管理环节，以步骤化、可量化的形式规定必须达到的技术与管理要求。

(3)快速更新：因药品召回、器械警戒、突发公共卫生事件等需在≤5个工作日内完成的紧急修订。

第二章组织与职责

2.1指南与规范管理委员会（以下简称“管委会”）

主任委员：医疗副院长（法定责任人）

副主任委员：医务部主任、护理部主任、质控科主任

常设办公室：质控科（以下简称“质控办”）

职责：

a)审批年度立项计划；

b)审定最终稿并签发院级文号；

c)裁决争议；

d)向党委会汇报重大更新。

2.2编制科室（牵头科室）

职责：

a)提出立项申请；

b)组建多