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黑龙江省病历书写规范（2023年版）

目录

第一章基本要求5

第二章门（急）诊病历的书写要求9

第三章院病历的书写要求14

第四章护理病历的书写要求31

第五章知情同意书的书写要求34

第六章日间病历的书写要求36

第七章医嘱及检查检验报告单的书写要求40

第八章药学病历的书写要求42

第九章其他44

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第一章基本要求

第一条病历的概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，包括匚（急）诊病历和院病

历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电

子病历与纸质病历具有同等效力。

第二条病历书写的概念

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理

形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写的原则

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的

基本书写原则。