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2026年医院感染管理核心制度汇编

一、医院感染管理委员会职责

1.组织架构：由医院院长或分管医疗工作的副院长担任主任委员，成员包括医务部、护理部、医院感染管理科、药学部、检验科、设备科、后勤保障科等职能科室负责人，以及临床科室主任、护士长代表，委员会下设办公室，挂靠医院感染管理科，负责日常工作。

2.战略规划：根据国家卫生健康委员会最新颁布的《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规文件，结合医院实际运营情况，每年度制定医院感染管理工作计划与目标，明确各科室感染防控职责与考核指标，经院办公会审批后全院发布实施；每年度末组织开展感染管理工作全面复盘，评估计划完成情况，分析存在问题并制定整改方案，为下年度规划提供依据。

3.制度建设：牵头制定并定期修订医院感染管理相关规章制度、技术规范与操作规程，涵盖消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理应用、医疗废物管理等核心领域，确保制度符合最新行业指南要求，如《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2025年版）》等；组织对全院医务人员开展制度培训与考核，确保全员熟知并严格执行。

4.监督考核：建立多维度医院感染管理监督考核体系，联合医务部、护理部等部门，每月对临床科室、重点部门（手术室、ICU、新生儿病房等）的感染防控措施落实情况进行现场督查，重点检查手卫生依从率、消毒隔离执行情况、医疗废物处置规范等；每季度汇总考核结果，与科室绩效