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中文版记忆症状评估量表（MSAS-Ch）

第一部分说明：以下列出24项症状，请仔细阅读每一项。如果在过去一周内您曾经出现该症状，请圈出适当的数字告知我们它多久出现一次、出现时的严重程度及对您造成多少的烦恼或困扰。如果您未曾出现过该症状，请在“没有”这一栏填上“√”。

在过去一周内您有没有出现以下症状

没有

如有，它通常多久出现一次

如有，它通常有多严重

如有，对您造成多少烦恼或困扰

极少

有时

频繁

几乎持续出现

轻度

中度

严重

很严重

完全没有

少许

有一些

较大

很大

难以集中注意力

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

疼痛

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

乏力

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

咳嗽

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

精神紧张

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

口干

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

恶心

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

易困

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

手脚麻木刺痛

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

睡眠不安

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

腹胀

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1

2

3

4

排尿困难

1

2

3

4

1

2

3

4

0

1