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(新)医疗安全(不良)事件分析报告(2篇)

医疗安全（不良）事件分析报告一

一、事件背景与概况

此次医疗安全（不良）事件发生在我市一家三级甲等综合性医院。事件涉及一名58岁男性患者，因突发急性心肌梗死被紧急送往该医院急诊科。患者有高血压、糖尿病病史10余年，长期服药控制，但病情控制情况一般。入院时患者胸痛剧烈，伴有大汗、呼吸困难等症状，心电图显示广泛前壁心肌梗死。

二、事件经过

1.入院急救阶段

患者于晚上9点被送入急诊科，值班医生迅速进行了初步检查和评估，立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道等处理，并准备进行溶栓治疗。然而，在准备溶栓药物的过程中，护士发现药房提供的药物剂量与医嘱不符。经过核对，发现是药房工作人员误将低剂量的溶栓药物当成了高剂量的药物发放。这一错误导致溶栓治疗延迟了近20分钟，而急性心肌梗死患者每延迟一分钟进行溶栓治疗，心肌坏死的面积就会增加，预后效果也会变差。

2.后续治疗阶段

在延迟的20分钟内，患者的病情进一步恶化，出现了心律失常和心源性休克的症状。医生立即调整治疗方案，决定进行紧急冠状动脉介入治疗（PCI）。但在转运患者至导管室的过程中，转运人员未能正确固定患者的心电监护设备，导致监护数据丢失，无法实时监测患者的心脏情况。到达导管室后，医生又发现导管室的一台关键设备出现故障，无法正常使用，需要等待维修人员前来维修，这又耽误了约30