拒绝治疗措施知情同意书.docx

拒绝治疗措施知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁病历号：XXXXXX

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号

本人（患者）/（患者家属，与患者关系：XXX）现因对经治医师告知的诊疗措施存在不同意见，经慎重考虑后自愿选择拒绝接受部分或全部建议的治疗措施。为明确各方权利义务，确保医疗行为符合法律及伦理规范，现就相关事项作出如下书面声明：

一、患者当前病情及诊断依据

（一）主诉与现病史

患者于XX年XX月XX日因“XXXX（如：反复胸痛3月，加重伴气促2天）”入院。据病史记录：起病以来，患者自觉症状呈进行性加重趋