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毛发移植手术知情同意书

一、手术基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

主刀医师：__________执业证书编号：__________手术日期：__________

手术类型：自体毛发移植术（具体术式：□FUE单株毛囊提取移植术□FUT头皮条切取移植术□其他：__________）

二、手术目的与原理说明

自体毛发移植术是通过提取患者自身后枕部或其他供区（通常为毛发密度高、对雄激素不敏感的区域）的健康毛囊组织，经分离、培养后，移植至脱发或毛发稀疏区域（受区），以改善局部毛发外观的手术方式。其核心原理是利用毛囊的“供区优势”——移植后的毛囊保留原有的生物学特性，可在新部位持续生长，不受脱发因素（如雄激素性脱发）影响。

本手术适用于：①雄激素性脱发（男性型/女性型）稳定期患者（需经专业评估确认脱发已进入稳定阶段）；②瘢痕性脱发（如烧伤、外伤、手术切口等导致的局部毛发缺失）；③眉毛、睫毛、胡须、体毛等部位的形态修复或加密需求；④其他经医师评估符合手术指征的情况。

需特别说明：手术无法逆转原有脱发进程（如雄激素性脱发患者术后仍需配合药物或其他治疗控制原生发脱落），且移植毛发的最终密度受限于供区可用毛囊数量及受区血运条件，预期效果需结合患者个体情况综合评