毛发整形（头顶加密种植）手术知情同意书.docxVIP

毛发整形（头顶加密种植）手术知情同意书.docx

毛发整形（头顶加密种植）手术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

病历号：[病历号]

为充分保障您对头顶加密种植手术（以下简称“本手术”）的知情权与选择权，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，现向您详细说明本手术的医疗信息、潜在风险及注意事项，请您在完全理解后签署本同意书。

一、手术背景与目的

您因“头顶毛发稀疏”就诊，经毛囊检测、皮肤镜检查及临床评估，诊断为“雄激素性脱发（头顶区域为主）”“瘢痕性脱发（如适用）”或“其他类型毛发稀疏（具体类型以病历记录为准）”。当前头顶毛发密度为[X]根/cm2（正常成人头顶毛发密度约80-120根/cm2），局部可见头皮显露，影响外观及生活质量。

本手术通过提取后枕部（或其他供区）健康毛囊组织，经分离、培养后移植至头顶稀疏区域，以增加局部毛发密度，改善外观。移植毛囊来源于您自身后枕部（“优势供区”），该区域毛囊对雄激素（双氢睾酮，DHT）敏感度低，移植后可保持原有生物学特性，理论上具备永久性生长潜力（受个体激素水平、术后护理等因素影响）。

二、手术方式与技术原理

本手术采用毛囊单位提取技术（FUE）或毛囊单位头皮条切割技术（FUT）（具体术式根据您的毛囊资源、供区条件及意愿选择，以术前沟通确认的方案为准）：