医疗卫生服务合同纠纷调解协议范本.docxVIP

医疗卫生服务合同纠纷调解协议范本

当事人一（患者/患者授权代表）：[患者姓名/患者授权代表姓名]，性别：[性别]，身份证号/统一社会信用代码：[身份证号/统一社会信用代码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

当事人二（医疗机构）：[医疗机构名称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[地址]，联系电话：[联系电话]。

（可选）调解组织：[调解组织名称]。

鉴于当事人一与当事人二因签订的医疗卫生服务合同（合同编号：[原合同编号，如有]）发生纠纷，双方在[调解组织名称，如无则删除]的调解下（或双方自行协商），就相关争议事项达成如下调解协议：

一、纠纷背景概述

当事人一曾于[年]月[日]在当事人二处就[简要说明医疗服务的具体内容，如：治疗疾病名称]接受医疗卫生服务，并签订了相关服务合同。后因[简要说明纠纷原因，如：治疗效果不理想、服务过程中存在瑕疵等]，双方产生争议。

二、当事人权利义务安排

1.当事人二承认在为当事人一提供[具体说明存在争议的服务环节或内容]医疗服务过程中，存在[具体说明承认的问题，如：操作不当、沟通不足、存在告知瑕疵等]问题，并自愿放弃要求当事人一承担[具体说明放弃的责任，如：进一步赔偿、道歉等]的权利。

2.当事人一承认其诉求[具体说明患者承认的不合理之处，如：部分诉求存在夸大、计算不当等]，并自愿放弃要求当事人二承担[具体说明放弃的权利，