内固定取出术知情同意书.docx

内固定取出术知情同意书

患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁住院号：XXX床号：XXX

入院诊断：XXX（骨折术后骨性愈合/内固定相关并发症待处理等具体诊断）

经治医师已向患者及（或）授权委托人（以下统称“患方”）详细告知病情、治疗方案及相关风险，现根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关规定，就拟实施的“内固定取出术”相关事项说明如下：

一、疾病现状与手术必要性

患者因XXX（如“左股骨骨折”“右桡骨远端粉碎性骨折”等）于XX年XX月XX日在XX医院（或本科室）行“切开复位内固定术”，术后定期复查X线/CT提示骨折断端对位对线良好，骨痂生长充分