烧心症状评分量表(HeartburnScale).docx

烧心症状评分量表(HeartburnScale)

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________就诊日期：__________联系方式（可选）：__________

本量表旨在通过量化评估烧心症状的频率、严重程度及对生活质量的影响，为临床诊断、治疗方案制定及疗效评价提供客观依据。请根据过去7天内的实际感受，如实选择最符合自身情况的选项。所有信息仅用于医学评估，严格保密。

一、烧心症状核心评估（共50分）

1.症状频率（10分）

请回忆过去7天内，您出现烧心症状（胸骨后烧灼感，从剑突下向上延伸）的天数：

□0天（0分）

□1-2天（2分）