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医院检验申请单（通用标准版?可直接打印）

申请编号：__________□急诊□门诊□住院□体检申请日期：____年__月__日____时____分

一、患者信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：岁民族：门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________联系方式：__________临床诊断：____________________

二、申请信息

申请医生：__________工号：__________标本类型：□静脉血□尿液□粪便□痰液□分泌物□其他____采集时间：____年__月__日____时____分

三、检验项目（勾选）

血常规□

尿常规□

生化全套□

肝功能□

肾功能□

血糖□

血脂□

电解质□

凝血功能□

乙肝两对半□

甲状腺功能□

其他：____________________

四、备注

特殊要求：____________________医生签名：__________送检人：__________接收人：__________