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医疗领域过度诊疗专项整治自查报告

第一章专项整治背景与自查目的

1.1政策溯源

2023年3月，国家卫健委、医保局、中医药局联合下发《2023—2025年医疗领域过度诊疗专项整治行动方案》（国卫医政发〔2023〕15号），首次将“过度使用高值耗材、无指征手术、重复影像、泛化肿瘤标志物筛查”列为四大重点。我院作为市属三甲综合医院，2022年医保拒付金额中因“不合理诊疗”占比达38.7%，高于全市均值11.2个百分点，被市医保局列入重点监控名单。

1.2自查目的

通过40天滚动自查，实现“三个清零”：

（1）无指征手术台次清零；

（2）违规高值耗材使用金额清零；

（3）重复检查阳性率5%的科室清零。

同时建立可持续的“过度风险指数”预警模型，确保2024年医保拒付率≤1.5%。

第二章组织与责任

2.1领导小组

组长：院长（法定代表人）

副组长：主管医疗副院长、总会计师

成员：医务部主任、医保办主任、护理部主任、信息中心主任、纪检室主任、各临床科室主任、物资供应部主任。

2.2四级责任人

A级：科室主任——科室过度诊疗第一责任人；

B级：诊疗组长——对每组出院病历100%自查并签字；

C级：主诊医师——对每份病历“双签字”（纸质+电子）；

D级：责任护士——对术前医嘱、耗材扫码、计费一致性进行核对。

2.3外部专家库

聘请省医院协会评审专家6名、市医保局审核专家4名，组成