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医疗不良事件上报单

上报编号：____________上报日期：____年____月____日____时____分上报科室：____________上报人：____________

上报类型：□强制上报□主动上报□隐患预警紧急程度：□一般□预警□严重□重大

一、核心基础信息

本模块如实填写涉事主体信息，确保人员、时间、地点等关键要素准确无误，为事件核查提供基础依据。

涉事对象

姓名

性别

年龄/工龄

住院号/工号

床号/岗位

联系方式

□患者□医务人员□工勤人员□其他

事件基础要素

事件发生时间：____年____月____日____时____分

事件发生地点：□病房□诊室□治疗室□手术室□医技科室□公共区域□其他：________

不良事件类别：□医疗护理差错□药品不良反应□器械设备故障□院内感染□跌倒坠床□压疮□输液输血反应□医患纠纷□治安消防□其他：________

二、事件详细经过描述

请客观、完整叙述事件发生的全过程，按照时间先后顺序记录，包含事发前状态、事发具体操作、异常表现、涉及人员行为等，杜绝主观臆断，字数控制在300字以内。

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